Ο διαλείπων ουρηθρικός καθετηριασμός (η εισαγωγή, δηλαδή, του καθετήρα από την ουρήθρα) αποτελεί εδώ και καιρό το πρότυπο διαχείρισης της ουροδόχου κύστης των ανθρώπων με κάκωση νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ). Τα τελευταία χρόνια, ο υπερηβικός καθετηριασμός έχει γίνει αρκετά δημοφιλής, επειδή αποτελεί ευκολότερη τεχνική για ανθρώπους με κάκωση νωτιαίου μυελού στην αυχενική μοίρα, και χρειάζεται περιορισμένη επιδεξιότητα (ή κινητικότητα) χεριών προκειμένου να συντελεστεί ο καθετηριασμός.
Η επέμβαση της υπερηβικής κυστεοτομίας δημιουργεί μια λεπτή δίοδο από το εξωτερικό τοίχωμα της κοιλιάς έως το εσωτερικό της κύστης, μέσα στον οργανισμό. Ο καθετήρας εισέρχεται στην κύστη μέσω αυτής της διόδου. Στο εξωτερικό ελεύθερο άκρο του καθετήρα υπάρχει η δυνατότητα να προσαρμοστεί ουροσυλλέκτης (leg-bag). Ο καθετήρας μπορεί να παραμείνει στη θέση του για αρκετές εβδομάδες πριν χρειαστεί αντικατάσταση. Δεν απαιτείται καθετηριασμός κάθε 4-6 ώρες και παρέχει σημαντικά μεγαλύτερη ανεξαρτησία.
Πιο κάτω, παραθέτω διάφορες πρόσφατες μελέτες που συγκρίνουν τον ουρηθρικό και τον υπερηβικό καθετηριασμό στους ανθρώπους με ΚΝΜ. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι ο υπερηβικός καθετήρας υπερέχει τόσο σε σχέση με τον μόνιμο όσο και με τον διαλείποντα καθετηριασμό, όσον αφορά στη μείωση των ουρολοιμώξεων και των μολύνσεων της κύστης και των νεφρών. Και ενώ ο υπερηβικός καθετήρας συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης πετρών στην κύστη, ωστόσο δεν συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Εντούτοις, δεν εξαλείφει την ανάγκη για χορήγηση αντιχολινεργικής φαρμακευτικής αγωγής για την σπαστικότητα της κύστης. Σε συνδυασμό με τη χορήγηση oxybutinin, ο χρόνιος υπερηβικός καθετήρας μειώνει εμφανώς τις επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις και τις μολύνσεις στους νεφρούς, και εμφανίζει καλή ανοχή στις μικροεπιπλοκές που μπορεί να παρουσιαστούν κατά την αλλαγή του.
Ουρολοιμώξεις και Πέτρες στην Κύστη
Η αποστείρωση στον καθετηριασμό είναι απαραίτητη προκειμένου να αποφευχθούν τα βακτηρίδια που μπορούν να προκαλέσουν ουρολοιμώξεις. Για τους ανθρώπους με αυχενική κάκωση νωτιαίου μυελού, ο ουρηθρικός καθετηριασμός δεν αποτελεί μόνο πολύ δύσκολη διαδικασία, αλλά πολύ συχνά δεν είναι δυνατή ούτε η αποστείρωση, εκτός κι αν ο καθετηριασμός πραγματοποιηθεί από κάποιον άλλο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στις γυναίκες, όπου ο αποστειρωμένος ουρηθρικός καθετηριασμός είναι δυσκολότερος απ’ό,τι στους άνδρες. Η υπερηβική κυστεοτομία επιτρέπει στους ανθρώπους που έχουν περιορισμένη κίνηση χεριών να καθετηριάζονται μόνοι τους, προσφέροντας έτσι μεγαλύτερη ανεξαρτησία.
Ο υπερηβικός καθετήρας μειώνει όντως τις ουρολοιμώξεις;
Ο Mitsui και οι συνεργάτες του (2000), συνέκριναν 34 και 27 ασθενείς, που διαχειρίζονταν την κύστη τους με υπερηβικό καθετήρα (ΥΚ) και διαλείποντες καθετηριασμούς (ΔΚ) αντίστοιχα, για χρονικό διάστημα 8,6 – 9,9 έτη. Καμία ομάδα δεν εμφάνισε κανένα πρόβλημα νεφρών, ενώ μόνο το 12% των ασθενών με ΥΚ παρουσίασε ουρολοίμωξη, έναντι του 26% εκείνων με ΔΚ.
Εντούτοις, πέτρες στους νεφρούς παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 9% στην ομάδα ΥΚ, έναντι 4% στην ομάδα ΔΚ. Πέτρες στην ουροδόχο κύστη εμφανίστηκαν στο 65% της ομάδας ΥΚ, έναντι 30% στην ομάδα ΔΚ. Ο ΥΚ φαίνεται να συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης πετρών στην κύστη και τους νεφρούς, συγκριτικά με τους ΔΚ.
Ο Nomura και οι συνεργάτες του (2000), ανάφεραν ότι η κύρια επιπλοκή που μπορεί να παρουσιαστεί από τον υπερηβικό καθετήρα (ΥΚ), είναι η δημιουργία πετρών στην ουροδόχο κύστη. Σύμφωνα με την έρευνά τους, το 77% των ανθρώπων δεν παρουσίαζε πέτρες στην κύστη μετά την πάροδο 5 χρόνων από την τοποθέτηση του υπερηβικού καθετήρα, ενώ το 64% δεν εμφάνιζε σχηματισμό πετρών 10 χρόνια μετά την τοποθέτηση του καθετήρα. Κατά συνέπεια, περίπου το 1/3 των ανθρώπων που έχουν υπερηβικό καθετήρα θα αναπτύξει κάποια στιγμή πέτρες στην ουροδόχο κύστη, κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ετών μετά την τοποθέτηση του καθετήρα.
Ο Escalarin και οι συνεργάτες του (2000), μελέτησαν την πιθανότητα ουρολοιμώξεων στους ανθρώπους με κάκωση νωτιαίου μυελού. Η συνολική πιθανότητα ουρολοιμώξεων ήταν 0,68 ανά 100 ημέρες νοσηλείας. Αναλυτικότερα, για τους αντρικούς μόνιμους καθετήρες, τους αποστειρωμένους διαλείποντες καθετηριασμούς, το condom, και για τους γυναικείους υπερηβικούς καθετήρες, και τη φυσιολογική ούρηση, τα ποσοστά ήταν 2,72, 0,41, 0,36, 0,34 και 0,06, αντίστοιχα.
Κατά συνέπεια, ο υπερηβικός καθετήρας συνδέεται με σημαντικά χαμηλότερες πιθανότητες ουρολοιμώξεων απ’ό,τι οι μόνιμοι καθετήρες και οι διαλείποντες καθετηριασμοί. Εντούτοις, φαίνεται να αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης πετρών στην ουροδόχο κύστη και ενδεχομένως στους νεφρούς. Το 1/3 των ανθρώπων με χρόνιο υπερηβικό καθετήρα θα αναπτύξει κάποια στιγμή πέτρες στην ουροδόχο κύστη μέσα στη διάρκεια 10 ετών, μετά την τοποθέτηση του καθετήρα.
Καρκίνος της Ουροδόχου Κύστης
Οι μόνιμοι καθετήρες, δηλαδή οι καθετήρες που παραμένουν τοποθετημένοι στο σώμα για μεγάλες χρονικές περιόδους, μπορεί να προκαλέσουν καρκίνο της ουροδόχου κύστης με την αύξηση των ουρολοιμώξεων και τον συνεχή ερεθισμό του εσωτερικού τοιχώματος της κύστης.
Αν και οι υπερηβικοί καθετήρες μειώνουν τις ουρολοιμώξεις, εμφανίζονται να συνδέονται με υψηλότερες συχνότητες παρουσίας πέτρας στην κύστη.
Οι υπερηβικοί καθετήρες προκαλούν καρκίνο της ουροδόχου κύστης;
Ο West και οι συνεργάτες του (1998), εξέτασαν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης σε βετεράνους Αμερικάνους με κάκωση νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ) από το 1988 έως 1992. Από τους 33.000 ασθενείς που είχαν ΚΝΜ, βρέθηκαν 130 (0,39%) με καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Εκείνοι που ανέπτυξαν καρκίνο της ουροδόχου κύστης είχαν μόνο ένα 38% πενταετές ποσοστό επιβίωσης. Η μέση ηλικία της αρχικής ομάδας ασθενών ήταν 57 έτη. Σε 42 ασθενείς –στους οποίους ήταν διαθέσιμες οι ζητούμενες πληροφορίες- η διαχείριση της ουροδόχου κύστης γινόταν με μόνιμους ουρηθρικούς καθετήρες σε 18 από αυτούς (43%), με υπερηβικούς καθετήρες σε 8 (19%), με διαλείποντες καθετηριασμούς σε 8 (19%), και με καθετήρα condom σε 6 (14%). Ο κίνδυνος καρκίνου της ουροδόχου κύστης στους ασθενείς με υπερηβικό και διαλείποντα καθετηριασμό δεν διέφερε σ’αυτές τις δύο κατηγορίες, και ήταν αρκετά χαμηλότερος απ’ό,τι στους ασθενείς με μόνιμους ουρηθρικούς καθετήρες.
Ο Sheriff και οι συνεργάτες του (1998), μελέτησαν την κλινική έκβαση και την ικανοποίηση ασθενών με χρόνιο υπερηβικό καθετήρα (ΥΚ). Αξιολόγησαν 185 ασθενείς που χρησιμοποιούσαν ΥΚ. Σε όσους εμφάνισαν σπαστικότητα στην ουροδόχο κύστη, χορηγήθηκε αντιχολινεργικό oxybutynin (Ditropan). Η ροή των ούρων στον καθετήρα σταματούσε τεχνητά με μια κατάλληλη μέγκενη (clamp) καθημερινά για 2 ώρες, και η αλλαγή και αντικατάσταση του υπερηβικού καθετήρα γινόταν κάθε 6 εβδομάδες, για 3-68 μήνες. Ο ΥΚ συσχετίστηκε με τη μείωση σε ποσοστό 50% της πίεσης της κύστης και βελτίωσε τη μορφολογία της κύστης κατά 85%, και την εξαφάνιση του φαινομένου της παλινδρόμησης των ούρων (ureteral reflux) στο 1/3 των περιπτώσεων.
Παρά το γεγονός πως κάποιοι ασθενείς παραπονέθηκαν για επαναλαμβανόμενο «μπλοκάρισμα» του καθετήρα, διαρροή ούρων, ουρολοιμώξεις (σημείωση: ίσως επειδή χρειαζόταν να αλλάξουν τους καθετήρες κάθε 6 εβδομάδες!), και το 2,7% των ασθενών εμφάνισε ελαφρύ τραυματισμό του εντέρου από τη διαδικασία, οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα πως ο υπερηβικός καθετήρας (ΥΚ) γίνεται ικανοποιητικά αποδεκτός από τον οργανισμό.
Ο Kim και οι συνεργάτες του (1997), μελέτησαν το ρόλο του oxybutinin σε 109 άντρες ασθενείς που χρησιμοποιούσαν για 11,9 έτη μόνιμους καθετήρες: 80 από αυτούς είχαν ουρηθρικούς καθετήρες (foley), ενώ 29 είχαν υπερηβικούς καθετήρες. Οι 38 (35%) ασθενείς που χρησιμοποίησαν oxybutinin σε τακτική βάση είχαν χαμηλότερα σημεία πίεσης διαρροών κύστης, και μόνο το 3% εμφάνισε hydronephrosis (βλάβη νεφρών) έναντι του 23% των ασθενών που δεν έλαβαν oxybutinin. Οι συγγραφείς της έρευνας καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η χρήση του oxybutinin είναι εύστοχη στους ασθενείς που χρησιμοποιούν χρόνιους μόνιμους καθετήρες.
Ο Grundy και οι συνεργάτες του (1996), παρουσίασαν έκθεση για τη χρήση υπερηβικών καθετήρων σε 3 άντρες ασθενείς με κλείσιμο της ουρήθρας. Έδειξαν ότι η διαδικασία ήταν δυνατή στους άντρες, και πρότειναν ότι αξίζει να πραγματοποιηθεί σε άντρες, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου η εγκράτεια ούρων δεν ήταν εφικτή με συμβατικότερα μέσα.
Ο MacDiamid, SA, και οι συνεργάτες (1995) στη Νέα Ζηλανδία, μελέτησαν ουρολογικές επιπλοκές σε 44 ασθενείς που είχαν υπερηβικούς καθετήρες για διάστημα 12-150 μηνών. Η αλλαγή των καθετήρων γινόταν κάθε 2 εβδομάδες. Δεν παρουσιάστηκε καμία βλάβη στους νεφρούς, κανένα ποσοστό παλινδρόμησης ούρων από την κύστη προς τους ουρητήρες (vesicoureteral reflux), και δεν παρατηρήθηκε καρκίνος στην ουροδόχο κύστη. Οι εμφανίσεις περιστατικών καρκίνου της ουροδόχου κύστης, ουρολοιμώξεων, και σχηματισμού πέτρας, ήταν στα πλαίσια του «αποδεκτού».
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers University, Piscataway, New Jersey
Απόδοση στα ελληνικά:
Άννα Ευαγγελινού, anna@disabled.gr