Η σκλήρυνση κατά πλάκας ή πολλαπλή σκλήρυνση (ΣΚΠ) είναι η πιο συνήθης νευρολογική νόσος που εμφανίζεται σε νέους ενήλικες, οι περισσότεροι των οποίων είναι γυναίκες. Η πεποίθηση ότι η εγκυμοσύνη έχει αρνητική επίδραση στην εξέλιξη της νόσου ανέρχεται στον 19ο αιώνα όταν ο Gowers (1893) ανέφερε ότι η ΣΚΠ αρχίζει στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παραμένει σταθερή μέχρι την επόμενη κύηση και μετά ακολουθεί προοδευτική πορεία.
Το 1950 μελέτες που εστίασαν στα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της κύησης στην εξέλιξη της ΣΚΠ, κατέδειξαν ότι η εγκυμοσύνη δεν σχετίζεται με επιδείνωση της νόσου, στην διάρκεια αυτής σπάνια παρουσιάζονται υποτροπές, ενώ αυξημένη συχνότητα υποτροπών αναφέρεται μετά τον τοκετό, ιδιαίτερα το πρώτο τρίμηνο (Damek DM et al., Mayo Clin Proc 1997).
Το έτος 1994 δημοσιεύσαμε σε συνεργασία με τη Δ’ Μαιευτική-Γυναικολογική κλινική Α.Π.Θ. ανάδρομη κλινική μελέτη σε δείγμα 13 ασθενών με ΣΚΠ, όπου τα αποτελέσματα είναι ενδεικτικά του προστατευτικού ρόλου της κύησης στη νόσο, ακόμη και μακροπρόθεσμα, σε αντίθεση με τον θηλασμό, τις αυτόματες διακοπές της κύησης και τη λοχεία (ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ 31, 112-116 & Πρακτικά 13ου Πανελλήνιου Συνεδρίου Νευρολογίας, σελ. 275-280).
Παρ’ όλα αυτά, οι περισσότερες εργασίες που αναφέρονται στο προαναφερόμενο θέμα, πριν το 2000, παρουσιάζουν περιορισμένη επιστημονική εγκυρότητα εφόσον είναι ανάδρομες με στοιχεία που συγκεντρώθηκαν πριν σχεδιαστεί η τρέχουσα μελέτη, επιτρέπουν την επιλογή ασθενών -γεγονός που μπορεί να αλλάξει, εντελώς, τα ευρήματα-, πολλοί παράγοντες ανεξάρτητοι από την κύηση (όπως πυρετός, κόπωση κλπ) μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξη της νόσου και επιπλέον η ποιότητα νοσηλείας της κλινικής οδηγεί στη συγκέντρωση δυσκολότερων περιστατικών σε πιο οργανωμένα κέντρα. Όλα τα παραπάνω στοιχεία οδηγούν σε δυσκολία στη διεξαγωγή έγκυρων αποτελεσμάτων στη μετανάλυση και στην ανάγκη σχεδιασμού προοπτικών μελετών.
Οι περισσότερες εργασίες συνηγορούν υπέρ μειωμένου αριθμού υποτροπών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο, αυξημένου στο τρίμηνο μετά τον τοκετό, με μέσο αριθμό υποτροπών στη διάρκεια του έτους που συμβαίνει η εγκυμοσύνη, ίδιο με αυτόν των γυναικών που δεν βρίσκονταν σε εγκυμοσύνη. Μακροπρόθεσμα, η εγκυμοσύνη δεν δρα αρνητικά στην εξέλιξη της νόσου (Dwosh E, Guimond C, Duquette P, Sadovnick AD, Int. MS Journal, 2003).
Η ΣΚΠ θεωρείται ότι σχετίζεται με τα Th1 φλεγμονώδη Τ-λεμφοκύτταρα, ενώ τα Th2 που αναπτύσσονται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, από το έμβρυο, δρουν ανοσοκατασταλτικά για τη νόσο. Επιπλέον, απελευθερώνονται διαλυτοί παράγοντες όπως κορτικοστεροειδή και κυττοκίνες (TGFb, IL-10), ορμόνες (οιστρογόνα, προγεστερόνη), προσταγλανδίνες και πρωτεϊνες όπως η καλσιτριόλη, που συμβάλλουν τα μέγιστα στην ανοσοκατασταλτική διεργασία. Αναφέρεται σε πολλές εργασίες η ευεργετική δράση των οιστρογόνων αναστέλλοντας τη δράση των μικρογλιακών κυττάρων, αλλά αυτό δεν εξηγεί το γεγονός ότι η νόσος όπως και όλα τα αυτοάνοσα νοσήματα εμφανίζονται συνηθέστερα στις γυναίκες απ’ ότι στους άντρες.
Λόγω του αμφίβολου ρόλου των ορμονών στην εμφάνιση και εξέλιξη της ΣΚΠ, έχουν γίνει πολλές μελέτες κλινικές και πειραματικές για την ασφάλεια των αντισυλληπτικών δισκίων από του στόματος, καθώς και της ορμονικής υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση σε γυναίκες με ΣΚΠ. Υπάρχουν αντικρουόμενα ευρήματα, αλλά οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι χρειάζεται περίσκεψη στη χρήση των ανωτέρων παραγόντων, λόγω των πολλών παρενεργειών που παρουσιάζουν, χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα επιδείνωση της νόσου μετά την χορήγησή τους (Villard-Mackintosh L, Vessey MP, 1993; Thorogood M, Hannaford PC, 1998; Devonshire V, Sadovnick AD, 2003).
Αναφορικά με την ανοσοτροποποιητική θεραπεία που λαμβάνουν οι ασθενείς, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να γνωρίζουν ότι η οξεική γλατιραμέρη (Copaxone) και οι ιντερφερόνες Β (Avonex, Rebif, Betaferon) ταξινομήθηκε από το FDA στην κατηγορία Β, δηλαδή οι μέχρι τώρα μελέτες σε πειραματόζωα και ανθρώπους δεν κατέδειξαν επίδραση στο έμβρυο, αλλά δεν υπάρχουν ολοκληρωμένες μελέτες σε ανθρώπους.
Η μιτοξανδρόνη ταξινομήθηκε στην κατηγορία C, δηλαδή δεν αναφέρονται επιπλοκές, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες σε ανθρώπους. Η αζαθειοπρίνη και η κυκλοφωσφαμίδη στην κατηγορία D, όπου υπάρχουν ενδείξεις για πιθανή βλάβη στο έμβρυο, αλλά πρέπει να συνυπολογισθεί το κλινικό όφελος στην ασθενή, και τέλος, η μεθοτρεξάτη στην κατηγορία Χ, όπου υπάρχει αποδεδειγμένη βλάβη στο έμβρυο.
Η γ-σφαιρίνη και τα κορτικοστεροειδή έχουν χορηγηθεί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, σε περιπτώσεις υποτροπών της νόσου με πολύ καλά θεραπευτικά αποτελέσματα και χωρίς να εμφανιστούν διαταραχές στο έμβρυο.
Η υποσκληρίδια αναισθησία για τη διενέργεια του τοκετού δεν επηρεάζει τη φυσική ιστορία της νόσου και από πολλούς θεωρείται προτιμότερη σε σύγκριση με τον κάματο και το stress που συμβαίνουν στη διάρκεια των τοκετών χωρίς αναισθησία (Reprod Sci. 2008 Oct;15(8):755-64, Argyriou AA. Makris N.). Πρόσφατες μελέτες καταδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπών σε ασθενείς που ακολουθούν τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (Eur Neurol. 2008 Nov 28;61(2):65-68., Schimrigk S, Beste C, Muller T, Gold R.).
Ευφροσύνη Σ. Κουτσουράκη
Επίκουρος Καθηγήτρια, Α.Π.Θ.
Α’ Νευρολογική κλινική