3.1 Υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Δικαιούχοι: Οι άμεσα ασφαλισμένοι και οι συνταξιούχοι του Δημοσίου και τα μέλη της οικογένειάς τους.

Ειδικότερα:
- Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών από τον Ο.Π.Α.Δ. ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται με σκοπό βιοποριστική εργασία ή εργασιοθεραπεία ή απασχολησιο-θεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
- Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα και το εκ πάσης πηγής ετήσιο εισόδημα αυτών, πραγματικό, τεκμαρτό, απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδι-κό τρόπο, δεν υπερβαίνει την ετήσια συνολική κατώτερη σύνταξη γήρατος του Ο.Γ.Α.. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
- Τα άτομα με μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία δικαιούνται υ-γειονομικής περίθαλψης από τους γονείς τους, στην περίπτωση περιστασιακής και όχι μόνιμης απασχόλησης, μετά από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας.
Ποσοστό συμμετοχής σε δαπάνες περίθαλψης:
- Καμία συμμετοχή δεν έχουν γενικά στις δαπάνες περίθαλψης εξαιτίας της νόσου τους οι πάσχοντες από νεοπλασματικές ασθένειες, οι αιμοκαθαρόμενοι, οι μεταμοσχευθέντες ασθενείς, τα άτομα που πάσχουν από μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία, καθώς και οι μεταγγιζόμενοι πάσχοντες από κάθε είδους χρόνια βαριά αναιμία.
- Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλεται από τους δικαιούχους στις φυσικοθεραπείες, λογοθεραπείες, εργοθεραπείες και ψυχοθεραπείες στην περίπτωση σπαστικού παιδιού.
- Καμία συμμετοχή δεν έχουν οι δικαιούχοι στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας εφόσον νοσηλεύο-νται για την ασθένειά τους, οι έμμεσα ασφαλισμένοι και τα συνταξιοδοτούμενα τέκνα που πάσχουν από αιμορροφιλία, επιληψία, σκλήρυνση κατά πλάκας, παραπληγία, τετραπληγία, υποφυ-σιογενή νανισμό, ψυχώσεις, αυτισμό, καθώς επίσης κι εκείνοι που τους χορηγούνται κυτταροστατικά, ανοσοκατασταλτικά, ινσουλίνη στον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη και εκείνοι που νοσηλεύ-ονται για μεταμόσχευση.
- Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλουν γενικά στις δαπάνες περίθαλψης τα παιδιά έως δεκατεσσάρων (14) ετών συμπληρωμένων που πάσχουν από σοβαρή συγγενή ή επίκτητη καρδιοπάθεια και πα-ρουσιάζουν ποσοστό αναπηρίας εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω.

3.1.1 Ιατρική περίθαλψη ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες:
- Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασθενούς, εφόσον αυ-τό είναι αναγκαίο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του ασθενούς.
- Η περίθαλψη παρέχεται από ιατρούς όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα ειδικοτήτων, πο-λυϊατρεία, τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών και γενικότερα μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του Π.Δ. 84/2001, οι οποίες έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας. Η περί-θαλψη παρέχεται, επίσης, και στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, των ιδιωτικών νοσοκομεί-ων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, των Κέντρων Υγείας και των περιφερειακών ιατρείων.

Διαδικασία:
- Ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα δύο (2) επισκέψεων το μήνα για κάθε ειδικότητα, ανάλογα με την πάθησή του, εκτός της παιδιατρικής, για την οποία ο αριθμός επισκέψεων ανέρχεται σε τέσσερις (4) το μήνα. Για επισκέψεις άνω του ανωτέρω αριθμού ανά μήνα σε ιατρό ίδιας ειδικότητας, απαι-τείται έγκριση από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό. Επισκέψεις ατομικής ή ομαδικής ψυχοθεραπείας χορηγούνται στους ενήλικες μέχρι τέσσερις (4) εν συνόλω το μήνα, ενώ στους ανήλικους οκτώ (8) εν συνόλω το μήνα, μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού.

3.1.2 Παρακλινικές εξετάσεις ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
Οι παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται με επιλογή του ασφαλισμένου σε:
- Εργαστηριακούς ιατρούς, όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα αντίστοιχων ειδικοτήτων, δια-γνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του Π.Δ. 84/2001, που έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας και στα εξωτερικά εργαστήρια των ιδι-ωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού,
- Εξωτερικά ιατρεία των Κρατικών ή Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων, των Κέντρων Υγείας και των περιφερειακών ιατρείων, χωρίς έγκριση ελεγκτή ιατρού.

3.1.3 Φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, λογοθεραπεία, ψυχοθεραπεία ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
- Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται στα συμβεβλημένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθερα-πευτήρια και εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, στα αντίστοιχα εργαστήρια κλινικών και θεραπευτηρίων, καθώς και στα κρατικά νοσοκομεία και στα κέντρα αποκατάστασης που λει-τουργούν ως Ν.Π.Δ.Δ. και Ν.Π.Ι.Δ., ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανι-σμού, στην περίπτωση που δεν προβλέπεται παραπομπή σε Α΄/βάθμια Υγειονομική Επιτροπή. Είναι υποχρεωτική η αναγραφή της παρεχόμενης φυσικοθεραπείας σε εντολή βιβλιαρίου, αλλιώς δεν αποδίδεται η σχετική δαπάνη.
- Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μετά από αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση και η αδυναμία μετακίνησης του ασθενή, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, δύναται να πραγματοποιούνται οι φυσικοθεραπείες στην οικία του ασθενούς.
- Σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κ.λ.π., εφόσον το συνιστά ειδικευμένος ιατρός ανάλογης ειδικότητας νοσηλευτικού ιδρύματος και μετά από έγκριση της Α΄/βάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής, μπορεί να χορηγούνται μέχρι εξήντα (60) πράξεις συνολικά το μήνα για κάθε μέρος και για ένα (1) χρόνο και, εφόσον διαπιστώνεται βελτίωση του ασθενούς, μπορεί να επαναληφθούν για ένα (1) ακόμη χρόνο. Μετά την πάροδο του πρώτου έτους, στο παραπεμπτικό του ειδικευμένου ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας του νοσηλευτι-κού ιδρύματος, πρέπει να δικαιολογείται πλήρως η ανάγκη συνέχισης της φυσικοθεραπείας, με περιγραφή των μέχρι τότε αποτελεσμάτων της θεραπείας και του προσδόκιμου αποκατάστασης. Μετά την πάροδο της διετίας, χορηγείται συντηρητική αγωγή όπως στις κοινές και χρόνιες παθή-σεις. Σε περιπτώσεις ασθενών που πάσχουν από σκλήρυνση κατά πλάκας ισχύουν τα παραπά-νω με τη διαφορά ότι, μετά την πάροδο της διετίας από την έναρξη της θεραπείας, χορηγούνται τριάντα (30) συνολικά πράξεις το μήνα μετά από γνωμάτευση Α΄/βάθμιας Υγειονομικής Επιτρο-πής ισχύος ενός (1) έτους.
- Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων χορηγούνται μέχρι ογδόντα (80) φυσικοθεραπευτι-κές πράξεις συνολικά το μήνα για κάθε μέρος, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος. Σε νοητικά προβλήματα και αυτισμό, μέχρι εκατόν είκοσι (120) πράξεις θεραπείας (λογοθεραπεία – ερ-γοθεραπεία – φυσικοθεραπεία) συνολικά το μήνα, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος, εκτός της ψυχοθεραπείας, για την οποία προβλέπονται οκτώ (8) το μήνα και της συμβουλευτικής γονέων, για την οποία προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα. Σε μικτά περιστατικά, κινητικών και νοητικών ή ψυχονοητικών προβλημάτων, χορηγούνται μέχρι εκατόν εξήντα (160) θεραπευτικές πράξεις ειδικής αγωγής και φυσικοθεραπείας συνολικά για όλα τα μέλη του σώματος (λογοθερα-πεία – εργοθεραπεία – φυσικοθεραπεία) το μήνα, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος, ε-κτός της ψυχοθεραπείας, για την οποία προβλέπονται οκτώ (8) το μήνα και της συμβουλευτικής γονέων, για την οποία προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα. Σε αμιγή περιστατικά κωφαλαλίας μεγάλου βαθμού (νευροαισθητήριος βαρηκοΐα άνω του 80%) μέχρι είκοσι (20) πράξεις λογοθερα-πείας το μήνα. Τα πρόσωπα των ανωτέρω περιπτώσεων δύνανται να συνεχίσουν τις θεραπευτι-κές πράξεις μετά το δέκατο όγδοο (18ο) έτος της ηλικίας τους, ύστερα από γνωμάτευση ειδικευμέ-νου ιατρού κρατικού ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου αντίστοιχης ειδικότητας και κατόπιν εγκρίσεως της Α΄/βάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής. Το σύνολο των θεραπευτικών πράξεων δεν μπο-ρεί να υπερβαίνει το ήμισυ αυτών που αναφέρονται στις ειδικές περιπτώσεις.
- Σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες χορηγούνται μέχρι είκοσι (20) λογοθεραπείες το μήνα, μέχρι την ηλικία των δεκαοκτώ (18) ετών, με γνωμάτευση ιατρού κρατικού ή πανεπιστημιακού νοσοκο-μείου ειδικότητας νευρολόγου, ψυχιάτρου, παιδοψυχιάτρου ή αναπτυξιολόγου, μετά από έγκριση της Υγειονομικής Επιτροπής.

3.1.4 Ειδική αγωγή τέκνων ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
Καλύπτονται δαπάνες ειδικής αγωγής για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια και ιδρύματα περίθαλψης, για άτομα με αυτισμό, με βαριά νοητική ή σωματική αναπηρία, σύμφωνα με το εκάστοτε ισχύον τιμολόγιο (τροφεία, νοσήλια). Η δαπάνη αυτή καταβάλλεται ύστερα από σχετική γνωμάτευση ειδικού ιατρού, έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού και έκδοση σχετικής απόφασης εισαγωγής. Η δαπάνη αυτή περιλαμβάνει το σύνολο των θεραπειών.

3.1.5 Παροχή θεραπευτικών, διαγνωστικών, ορθοπεδικών μέσων & προθέσεων σε ασφαλισμέ-νους του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες:
Ο Ο.Π.Α.Δ. παρέχει στους άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένους του τα ενδεδειγμένα προς απο-κατάσταση της υγείας τους ή προς ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση θεραπευτικά, δι-αγνωστικά, ορθοπεδικά μέσα και προθέσεις, βάσει κρατικού τιμολογίου. Τα είδη για τα οποία δεν υπάρχει κρατικό τιμολόγιο κοστολογούνται με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας και Οι-κονομικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ύστερα από εισήγηση του Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ. Με όμοια απόφαση χαρακτηρίζονται σε συνήθη και μη συνήθη.

Διαδικασία ανά είδος παροχής:
- Τα θεραπευτικά μέσα και οι προθέσεις που χορηγούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του α-σφαλισμένου χρεώνονται στο λογαριασμό νοσηλείας του που υποβάλλεται από το νοσοκομείο ή την κλινική.
- Η χορήγηση θεραπευτικών, διαγνωστικών ορθοπεδικών μέσων και προθέσεων εκτός νοσηλείας γίνεται ως εξής:
α) Τα συνήθη είδη χορηγούνται ύστερα από γνωμάτευση του ειδικού με την πάθηση θεράποντα ια-τρού και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του Ο.Π.Α.Δ.
β) Τα μη συνήθη είδη χορηγούνται ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού α-ντίστοιχου με την πάθηση Τμήματος Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του Ο.Π.Α.Δ.
γ) Ακουστικά βαρηκοΐας για βαρήκοα παιδιά ασφαλισμένα στον Ο.Π.Α.Δ., με ποσοστό κώφωσης πάνω από 80%, χορηγούνται ανά διετία και για άμεσα ασφαλισμένους και συνταξιοδοτούμενες χήρες με βαρείας μορφής νευροαισθητήριου βαρηκοΐας, ανά πενταετία, μετά από εμπεριστατωμέ-νη γνωμάτευση ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ειδικότητας ΩΡΛ και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Στους ενήλικες χορηγείται ένα (1) ακουστικό, ενώ στα παιδιά δύναται να χορηγη-θούν δύο (2) ακουστικά. Η δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα τριακόσια (300) ευρώ για το α-κουστικό των ενηλίκων και τα τετρακόσια (400) ευρώ για κάθε ακουστικό παιδιών.
δ) Ορθοπεδικά είδη χορηγούνται μετά την πάροδο διετίας από την προηγούμενη προμήθεια. Εξαι-ρούνται τα παιδικά υποδήματα και οι κηδεμόνες σκολίωσης και κύφωσης για παιδιά και εφήβους μέχρι δεκαοκτώ (18) ετών, τα οποία χορηγούνται μετά την πάροδο ενός (1) έτους από την προη-γούμενη προμήθεια αυτών. Τα ορθοπεδικά είδη χορηγούνται στους τετραπληγικούς και παρα-πληγικούς ασθενείς χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.
ε) Στρώματα κατακλίσεως χορηγούνται σε μακροχρόνια κατάκοιτους ασθενείς ανά τριετία, μετά από σχετική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και έγκριση του ελεγκτή ιατρού. Η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα εκατόν είκοσι (120) ευρώ.
στ) Χειροκίνητο απλό αμαξίδιο ή αμαξίδιο ελαφρού τύπου χορηγείται στους πάσχοντες από ακρωτη-ριασμό των κάτω άκρων ή παραπληγία ή από βαρείες νευρολογικές παθήσεις με κινητική αναπη-ρία ογδόντα τοις εκατό (80%) και άνω, ανά πενταετία, μετά από γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου αντίστοιχης κλινικής και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Για το απλό αμαξίδιο εγκρίνεται δαπάνη μέχρι τετρακόσια (400) ευρώ, ενώ για το αμαξίδιο ελαφρού τύ-που εγκρίνεται δαπάνη μέχρι χίλια εκατό (1100) ευρώ. Ηλεκτροκίνητο αμαξίδιο χορηγείται εφάπαξ σε ενήλικες και ανά πενταετία σε παιδιά που πάσχουν από τετραπληγία ή από ασθένειες οι ο-ποίες έχουν το ίδιο αποτέλεσμα με την τετραπληγία. Η χορήγηση γίνεται μετά από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, έγκριση δύο (2) ελεγκτών ιατρών του Ο.Π.Α.Δ. και η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα τέσσερις χιλιάδες (4000) ευρώ.
ζ) Ηλεκτροκίνητο ποδήλατο ενεργητικής και παθητικής κινησιοθεραπείας χορηγείται σε τετραπληγι-κούς ασθενείς, εφάπαξ, μετά από γνωμάτευση διευθυντή Νοσοκομείου (Κρατικού ή Πανεπιστημι-ακού) αντίστοιχου Τμήματος και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερ-βαίνει τα χίλια επτακόσια (1700) ευρώ.
η) Τεχνητά βοηθήματα τυφλών και κωφών χορηγούνται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, εφά-παξ και ως εξής: στους τυφλούς ένα (1) μπαστούνι και στους κωφούς ένα (1) αναλογικό ρολόι.
θ) Στους ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς χορηγούνται τα εξής είδη: μία αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, ανά πέντε (5) έτη, ένα κουτί ελέγχου κετόνης, ανά έτος και αναλώσιμα υλικά αξίας μέ-χρι διακοσίων (200) ευρώ ανά μήνα. Τα παραπάνω είδη χορηγούνται με την εξής διαδικασία (α-πόφαση Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ. της 2.6.2004, αρ. πρακτικού 123): α) γνωμάτευση για την ανάγκη το-ποθέτησης της φορητής αντλίας, αιτιολογημένη και τεκμηριωμένη επαρκώς, από διαβητολογικό ιατρείο ή Κέντρο Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της χώρας, στο οποίο υπηρετεί εξει-δικευμένο προσωπικό στην τοποθέτηση και παρακολούθηση των ασθενών με αντλία ινσουλίνης και βεβαίωση για την αδυναμία ρύθμισης του σακχαρώδη διαβήτη μετά από νοσηλεία του ασθε-νούς στο νοσοκομείο, β) έκδοση απόφασης χορήγησης από τη Δ2 Δ/νση Υγειονομικής Περίθαλ-ψης του Ο.Π.Α.Δ., ύστερα από έγκριση της Επιτροπής των αντλιών έγχυσης ινσουλίνης του ΚΕΣΥ. Για την απόδοση της σχετικής δαπάνης είναι απαραίτητη η αναγραφή της στο βιβλιάριο υγείας του ασθενούς. Τα παραπάνω χορηγούνται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.
- Όπου δεν αναφέρεται μη συμμετοχή του ασφαλισμένου στη δαπάνη, αυτή είναι 25%.

3.1.6 Νοσοκομειακή περίθαλψη ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 7 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες:
Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντος, την ενδιαίτησή του, την οποιασδήποτε φύσεως ιατρική, νοσηλευτική και φαρμακευτική προς αυτόν συνδρομή και, ειδικότερα, τη δέουσα αγωγή και θεραπεία και αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών ή νοση-ρών εν γένει καταστάσεων, καθώς και τις αναγκαίες συνήθεις ή ειδικές θεραπείες, παρακλινικές εξε-τάσεις, φάρμακα, ειδικά θεραπευτικά μέσα και προθέσεις και πραγματοποιείται σε νοσηλευτικά ι-δρύματα, θεραπευτήρια, νοσηλευτήρια μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλινικές.

Διαδικασία:
- Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στη θέση που δικαιούται ο ασφαλισμένος σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις.
- Ο Ο.Π.Α.Δ. για τη νοσηλεία των ασφαλισμένων του καταβάλλει νοσήλιο μέχρι το ύψος αυτού που ισχύει κάθε φορά για τα Κρατικά ή Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία, τα νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και τις ιδιωτικές κλινικές.
- Η εισαγωγή στα Κρατικά Νοσοκομεία γίνεται ύστερα από γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και την προσκόμιση του βιβλιαρίου του ασθενούς στο νοσηλευτικό ίδρυμα.
- Η εισαγωγή του ασθενούς σε νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και ιδιωτικές κλι-νικές, γίνεται με εισιτήριο που εκδίδεται από την αρμόδια Υ.Π.Α.Δ. του τόπου που θα νοσηλευτεί ο ασθενής, μετά από ιατρική γνωμάτευση. Απόφαση εισαγωγής που δεν έχει χρησιμοποιηθεί σε πέ-ντε (5) ημέρες από την έκδοσή της καθίσταται άκυρη. Σε περίπτωση έκτακτης εισαγωγής, το εισιτή-ριο χορηγείται εκ των υστέρων, εντός σαράντα οκτώ (48) ωρών από την ημερομηνία εισαγωγής. Στην προκειμένη περίπτωση, η κλινική ή οι οικείοι του ασθενούς υποχρεούνται να προσκομίσουν πλήρως αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση για το έκτακτο της εισαγωγής και το βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου. Σε περίπτωση που παρέλθει η παραπάνω προθεσμία, ο ασφαλισμένος καλύ-πτεται από την ημερομηνία αναγγελίας της εισαγωγής του. Για τον υπολογισμό του 48ώρου, δεν λαμβάνονται υπόψη οι επίσημες αργίες των δημοσίων υπηρεσιών. Σε περίπτωση μη εγκρίσεως από τον ελεγκτή ιατρό παρέχεται το δικαίωμα προσφυγής στην Α΄/βάθμια Υγειονομική Επιτροπή.
- Οι ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ασθένεια και νοσηλεύονται σε Κρατικό Νοσοκομείο μπορούν να χρησιμοποιούν, με δαπάνες του Ο.Π.Α.Δ., αποκλειστική νοσοκόμα κατά τις νυχτερινές ώρες και για χρονικό διάστημα μέχρι δέκα πέντε (15) ημερών συνεχούς νοσηλείας. Μετά από έγκριση της αρ-μόδιας Υγειονομικής Επιτροπής, είναι δυνατή η παράταση του χρόνου αυτού μέχρι δέκα (10) επι-πλέον ημέρες για κάθε νοσηλεία. Για την έγκριση της δαπάνης χρησιμοποίησης αποκλειστικής νοσο-κόμας, απαιτούνται: α) πλήρως αιτιολογημένη γνωμάτευση του διευθυντή της κλινικής που νοσηλεύ-εται ο ασθενής, από την οποία να προκύπτει ότι πάσχει από σοβαρή ασθένεια, για την οποία επι-βάλλεται ιατρικά η χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας, β) απόδειξη δαπάνης χρήσης απο-κλειστικής νοσοκόμας, θεωρημένη από τον προϊστάμενο της νοσηλευτικής υπηρεσίας και φέρουσα τη σφραγίδα του Νοσοκομείου. Δεν αναγνωρίζεται δαπάνη αποκλειστικής νοσοκόμας για νοσηλεία σε θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, σε νευροψυχιατρικά θεραπευτήρια, σε ιδιωτικές κλινικές και για νοσηλεία του ασθενούς στο σπίτι του. Το ποσό που καταβάλλεται από τον Ο.Π.Α.Δ. ως αμοιβή απο-κλειστικής νοσοκόμας καθορίζεται κάθε φορά από τις ισχύουσες διατάξεις.

3.1.7 Κατ’ οίκον νοσηλεία ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 7 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
Ασθενείς οι οποίοι έχουν εισαχθεί στα νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ., των Ενόπλων Δυνάμεων, του Υπουργείου Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων, στο Ν.Ι.Μ.Ι.Τ.Σ. ή σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, προκειμένου να αποθεραπευτούν, επιτρέπεται, μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού, να συνεχίσουν τη νοσηλεία τους στο σπίτι, εφόσον υπάρχουν αντίστοιχες υπηρεσίες στα προανα-φερθέντα ιδρύματα. Η χρονική διάρκεια αυτής της νοσηλείας δεν μπορεί να υπερβαίνει τη μία (1) εβδομάδα. Κατ’ εξαίρεση, μετά από έγκριση της Α΄/βάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής, ο χρόνος αυτός μπορεί να τριπλασιαστεί. Το ύψος της αμοιβής αυτής της υπηρεσίας ορίζεται στο ήμισυ του αντίστοιχου κλειστού νοσηλίου της γ’ θέσης. Για την παροχή της συγκεκριμένης υπηρεσίας, απαι-τείται ειδική σύμβαση μεταξύ Ο.Π.Α.Δ. και του αντίστοιχου Τμήματος του Νοσηλευτικού Ιδρύμα-τος.

3.1.8 Νοσηλεία στο εξωτερικό ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 8 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Προϋποθέσεις:
Οι ασφαλισμένοι του Ο.Π.Α.Δ. δικαιούνται νοσηλείας στο εξωτερικό στις παρακάτω περι-πτώσεις:
α) Εάν η διάγνωση ή η θεραπεία σοβαρής νόσου δεν μπορεί να γίνει σε δημόσιο ή ιδιωτικό θερα-πευτήριο της Ελλάδας, λόγω έλλειψης των κατάλληλων επιστημονικών μέσων ή ιατρών που δια-θέτουν τη γνώση και εμπειρία, και είναι γνωστό ότι η αντίστοιχη διάγνωση και θεραπεία γίνεται στο εξωτερικό και δεν αποτελεί πειραματική μέθοδο.
β) Όταν υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια στο εξωτερικό.
γ) Εφόσον διαμένουν μόνιμα στο εξωτερικό.
δ) Εφόσον βρίσκονται προσωρινά και για οποιοδήποτε λόγο στο εξωτερικό και προσφερθούν σε αυτούς υγειονομικές υπηρεσίες λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος.

Δικαιολογητικά – Διαδικασία:
- Για την περίπτωση α΄: Γνωμάτευση Δ/ντή της αρμόδιας κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ελλάδας στην οποία πιστοποιείται η ύπαρξη των απαιτούμενων προϋποθέσεων και αιτιολογημένη απόφαση της αρμόδιας Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής Αθηνών ή Θεσσα-λονίκης. Τη σχετική απόφαση εκδίδει ο Πρόεδρος ή ο Γενικός Δ/ντής του Ο.Π.Α.Δ..
- Για την περίπτωση β΄: Σε περίπτωση νοσηλείας σε άλλη χώρα εκτός εκείνης στην οποία υπηρετεί ο ασφαλισμένος, απαιτείται όμοια απόφαση και με τις ίδιες προϋποθέσεις με εκείνη της περίπτωσης α’, στην οποία δικαιολογείται η νοσηλεία σε άλλη χώρα.
- Για την περίπτωση γ΄: 1) Όσοι διαμένουν μόνιμα σε χώρες της Ε.Ε. ασφαλίζονται υποχρεωτικά με τα κοινοτικά έντυπα. Απαιτούμενα δικαιολογητικά: αίτηση, πιστοποιητικό μονίμου κατοικίας και κατάθεση του βιβλιαρίου ασθενείας, 2) Όσοι διαμένουν σε χώρες εκτός Ε.Ε., τους αποδίδονται δαπάνες Ελλάδας. Απαιτούμενα δικαιολογητικά: αίτηση, πιστοποιητικό μονίμου κατοικίας και πρωτότυπα τιμολόγια -αποδείξεις – γνωματεύσεις, θεωρημένα από ελληνική προξενική ή πρε-σβευτική αρχή και μεταφρασμένα.
- Για την περίπτωση δ΄: Η γενόμενη νοσηλεία αναγνωρίζεται εκ των υστέρων, ύστερα από γνωμά-τευση της παραπάνω Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, στην οποία αιτιολογείται απαραίτητα η αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας. Εφόσον οι δικαιούχοι βρίσκονται στην Ε.Ε., θα πρέπει να έχουν την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας (Ε.Κ.Α.Α.). Σε περίπτωση μη χρήσης της, ακολουθείται η διαδικασία που προβλέπεται από τους κοινοτικούς κανονισμούς, δηλ. κοστολόγηση δαπανών από τον αρμόδιο φορέα της χώρας νοσηλείας και απόδοση της δα-πάνης όπως ορίζεται από αυτόν. Δεν απαιτείται έγκριση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής και για τα δικαιολογητικά που υποβάλλονται δεν απαιτείται θεώρηση από ελληνική αρχή. Τα δικαιο-λογητικά υποβάλλονται μεταφρασμένα.
- Για την παραπομπή του ασφαλισμένου στην Ειδική Υγειονομική Επιτροπή προσκομίζεται στην αρμόδια υπηρεσία του Ο.Π.Α.Δ. το ατομικό βιβλιάριο νοσηλείας του και η αιτιολογημένη γνωμάτευση διευθυντή Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ελλάδος ανάλογης ειδικότητας, στην οποία αναφέρεται η πάθηση του ασθενούς καθώς και το ότι η θεραπεία δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα. Προκειμένου για μεταμόσχευση, μαζί με τα ανωτέρω δικαιολογητικά προσκομίζεται και η γνωμάτευση του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων.
- Στις χώρες της Ε.Ε. η νοσηλεία εγκρίνεται για Κρατικό Νοσοκομείο, το οποίο δέχεται το έντυπο Ε112. Σε περίπτωση που ο ασθενής νοσηλευθεί σε ιδιωτική πτέρυγα κρατικού νοσοκομείου όπου το Ε112 δεν γίνεται αποδεκτό, θα πρέπει να προσκομίσει βεβαίωση του νοσοκομείου, στην οποία θα αναφέρεται ότι «η ιδιωτική πτέρυγα είναι ενταγμένη οργανικά στο νοσοκομείο και δεν λειτουρ-γεί αυτόνομα». Παιδιά μέχρι την ηλικία των δεκατεσσάρων (14) ετών συμπληρωμένων δύνανται να νοσηλευθούν και σε ιδιωτικούς φορείς. Σε ιδιαίτερα εξαιρετικές περιπτώσεις, όπου ο ασθενής χρειάζεται άμεση νοσηλεία η οποία επιβεβαιώνεται από την Ειδική Υγειονομική Επιτροπή, δύνα-ται να παρασχεθεί νοσηλεία σε ιδιωτικούς φορείς που λειτουργούν σε χώρες της Ε.Ε.
- Όσον αφορά στη νοσηλεία σε χώρες εκτός Ε.Ε. (π.χ. Η.Π.Α.), όπου δεν υπάρχουν κρατικά νοσο-κομεία με την ελληνική έννοια του όρου, τα νοσοκομεία πρέπει να είναι μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, ομοσπονδιακά χρηματοδοτούμενα ή πανεπιστημιακά.
- Στην περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής μετέβη στο εξωτερικό για να υποβληθεί σε θεραπεία χωρίς να έχει την αντίστοιχη γνωμάτευση διευθυντή της αρμόδιας κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Ελλάδας και χωρίς να έχει παραπεμφθεί στην Ειδική Υγειονομική Επιτροπή, τότε δύναται να αναγνωριστεί εκ των υστέρων η νοσηλεία, εφόσον γνωματεύσει θετικά η αντίστοιχη Επιτροπή. Στην περίπτωση αυτή, εγκρίνονται, με απόφαση του Δ.Σ., δαπάνες νοση-λείας μέχρι του πενταπλάσιου των δαπανών οι οποίες θα προέκυπταν αν ο ασθενής νοσηλευόταν σε Κρατικό Νοσοκομείο στην Ελλάδα και σε καμιά περίπτωση δεν μπορούν να υπερβούν τις δα-πάνες που έκανε ο ασφαλισμένος στο Νοσοκομείο του εξωτερικού.
- Για την αναγνώριση των δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό απαιτούνται τα κάτωθι δικαιολογητι-κά: α) πλήρες ιστορικό νοσηλείας στο Νοσοκομείο και β) τα κατά περίπτωση στοιχεία και εξοφλη-τικές αποδείξεις. Τα ανωτέρω δικαιολογητικά πρέπει να είναι επικυρωμένα από το οικείο Ελληνικό Προξενείο και μεταφρασμένα στην ελληνική εκτός από τις περιπτώσεις ανεύρεσης δότη.

Άλλες πληροφορίες:
Δαπάνες νοσηλείας στο εξωτερικό θεωρούνται:
- Τα εισιτήρια μετάβασης και επιστροφής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου, μετά από γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, συνοδού, της οικονομικότερης θέσης του μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται. Προκειμένου για μεταμόσχευση, αναγνωρίζεται η δαπάνη και των εισιτηρίων του δότη.
- Τα έξοδα διαμονής του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού και δότη σε ξενοδοχείο τριών αστέρων, για μεν τον ασθενή και δότη για το χρόνο που βρίσκονται εκτός νοσοκομείου ενώ για το συνοδό για όλο το εγκριθέν διάστημα παραμονής του στο εξωτερικό. Ειδικά για τις περιπτώσεις μεταμοσχεύσεων, χορηγούνται έξοδα διατροφής για το διάστημα που ο ασθενής και ο δότης βρί-σκονται εκτός νοσοκομείου και για το συνοδό για όλο το εγκεκριμένο διάστημα, ύψους τριάντα (30) ευρώ ημερησίως.
- Τα δικαιολογητικά των εξόδων για την ανεύρεση δότη μυελού των οστών δεν χρειάζονται θεώρηση από προξενική ή πρεσβευτική αρχή, ούτε εξέταση από Ειδική Υγειονομική Επιτροπή.
- Το νοσήλιο, οι ιατρικές αμοιβές, όλες οι απαραίτητες ιατρικές πράξεις, τα φάρμακα, οι εργαστηρι-ακές εξετάσεις, οι φυσικοθεραπείες, κάθε πρόσθετο είδος που είναι απαραίτητο για την αντιμετώπιση της πάθησης του δικαιούχου και την αποκατάστασή του καθώς και οι δαπάνες που πραγμα-τοποιήθηκαν εκτός νοσοκομείου για τη διάγνωση της πάθησης ή την ολοκλήρωση της θεραπείας, εφόσον κρίθηκαν απαραίτητες μετά από σύσταση του θεραπευτηρίου που νοσηλεύτηκε ο ασθε-νής. Προκειμένου για μεταμόσχευση, καταβάλλεται επιπλέον η δαπάνη για τυχόν νοσηλεία και του δότη.
- Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, ύστερα από γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, ανα-γνωρίζονται και οι εξής δαπάνες: α) η δαπάνη αμαξιδίου εντός του αεροσκάφους, β) η δαπάνη φορείου εντός του αεροσκάφους, γ) η μεταφορά ασθενούς με ασθενοφόρο από και προς το νοσοκο-μείο, δ) η μεταφορά του ασθενούς με ειδικό αεροσκάφος, ε) δαπάνες συνοδού ιατρού. Σε περίπτωση που κατά την επιστροφή απαιτείται ένα εκ των ανωτέρω, είναι απαραίτητη η γνωμάτευση του Νοσηλευτικού Ιδρύματος. Επίσης, αναγνωρίζονται δαπάνες ταρίχευσης και μεταφοράς της σωρού, σε περίπτωση θανάτου του ασφαλισμένου.

3.1.9 Δαπάνες μετακίνησης ασθενών ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 9 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Προϋποθέσεις – Διαδικασία:
- Νεφροπαθείς που υποβάλλονται περιοδικά σε αιμοκάθαρση, σε κάθε μορφής θεραπευτήρια, δικαι-ούνται εξόδων μετακίνησης για κάθε πράξη αιμοκάθαρσης, τα οποία ορίζονται στο ποσό των δεκα-τριών (13) ευρώ για όλη τη χώρα και για κάθε μετακίνηση. Αντί των εξόδων μετακίνησης της προη-γούμενης παραγράφου, είναι δυνατή η καταβολή της δαπάνης μετακίνησης νεφροπαθών με δημο-σίας χρήσεως επιβατηγά αυτοκίνητα (ταξί, αγοραία), προκειμένου να υποβληθούν σε αιμοκάθαρση, στις περιπτώσεις που, λόγω της κατάστασής τους, η μετακίνησή τους με τα συνήθη συγκοινωνιακά μέσα είναι αδύνατη. Η καταβολή της εν λόγω δαπάνης γίνεται με χιλιομετρική αποζημίωση του επιβατηγού αυτοκινήτου. Τούτο εγκρίνεται από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, εφόσον προσκομίζεται βε-βαίωση (η ισχύς της οποίας είναι εξάμηνη) του Κέντρου Αιμοκάθαρσης ότι δεν είναι δυνατή η μετα-φορά του με τα συνήθη συγκοινωνιακά μέσα. Η απόδοση των εξόδων μετάβασης και επιστροφής ενεργείται στο τέλος κάθε μήνα με την υποβολή των σχετικών δικαιολογητικών. Σε περίπτωση μετακίνησης του νεφροπαθούς με δικό του μεταφορικό μέσο, παρέχεται το ποσό των δεκατριών (13) ευρώ για κάθε πράξη αιμοκάθαρσης. Τη διαδικασία για την αναγνώριση των ανωτέρω δαπανών καθορίζει με απόφασή του το Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ.
- Ασθενείς ασφαλισμένοι του Ο.Π.Α.Δ. που εισήχθησαν ή αντιμετωπίστηκαν με τη διαδικασία της ημερήσιας ή της βραχείας νοσηλείας σε νοσηλευτική μονάδα εκτός του τόπου κατοικίας τους, δικαιούνται την αξία των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής με τα συγκοινωνιακά μέσα μαζικής μεταφοράς στις οικονομικότερες θέσεις (λεωφορείο, τρένο, πλοίο και αεροπλάνο), στις περιπτώ-σεις που η πάθησή τους δεν αντιμετωπίζεται στο Κρατικό ή Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του τό-που κατοικίας τους. Καλύπτονται, επίσης, τα έξοδα μετακίνησης ασφαλισμένων του Ο.Π.Α.Δ. για την εκτέλεση ειδικών ιατρικών πράξεων (π.χ. μαγνητική τομογραφία ή άλλες παρεμφερείς εξετά-σεις), όταν αυτές δεν μπορούν να εκτελεστούν στον τόπο διαμονής τους. Για την καταβολή της δαπάνης αυτής, απαιτείται: α) αιτιολογημένη βεβαίωση του Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσο-κομείου του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου για την αδυναμία αντιμετώπισης της πάθησής του στον τόπο κατοικίας του, β) απόδειξη καταβολής του αντιτίμου των εισιτηρίων, γ) βεβαίωση της νοσηλευτικής μονάδας για τη νοσηλεία του ασθενούς.

3.1.10 Έξοδα κηδείας ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 10 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες – Διαδικασία:
- Σε περίπτωση θανάτου προσώπου ασφαλισμένου, ο Ο.Π.Α.Δ. καταβάλλει για έξοδα κηδείας μέ-χρι το ποσό των χιλίων (1000) ευρώ.
- Τα ανωτέρω έξοδα καταβάλλονται σε αυτόν που πλήρωσε αυτά, ύστερα από την υποβολή των παρα-κάτω δικαιολογητικών, στην αρμόδια ΥΠΑΔ του τόπου κατοικίας του αιτούντος ή του τόπου ταφής του αποθανόντος: α) αίτηση του δικαιούχου, β) ληξιαρχική πράξη θανάτου, γ) βεβαίωση της Υπηρεσίας του θανόντος ότι ήταν τακτικός δημόσιος υπάλληλος και, προκειμένου περί συνταξιούχων, βεβαίωση της αρμόδιας Υπηρεσίας Συντάξεων του Γενικού Λογιστηρίου του Κράτους (Γ.Λ.Κ.), δ) βεβαίωση της αρμόδιας Υπηρεσίας του Ο.Π.Α.Δ. από την οποία να προκύπτει ότι κατατέθηκε για ακύρωση το βι-βλιάριο περίθαλψης του θανόντος, ε) υπεύθυνη δήλωση του δικαιούχου ότι ο θανών δεν ήταν ασφα-λισμένος σε άλλο Ταμείο ή Φορέα, από τον οποίο να δικαιούται έξοδα κηδείας και, προκειμένου περί μελών οικογενείας (σύζυγο, τέκνα), ότι τον/την προστάτευε και συντηρούσε, στ) τιμολόγιο και επίσημες εξοφλητικές αποδείξεις. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, που εκδίδεται ύστερα από εισήγηση του Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ., μπορεί να καθορίζονται και άλλα δικαιολογητικά που κρίνονται αναγκαία.

Αρμόδια Υπηρεσία:
Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (Ο.Π.Α.Δ.).
Ταχυδρομική Δ/νση: Μακεδονίας 8, Τ.Κ. 104 33, Αθήνα.
Τηλεφωνικό Κέντρο: 210 8208800.
Hλεκτρονική Δ/νση:: info@opad.gr
Δικτυακός Τόπος: www.opad.gr

Το παραπάνω κείμενο δημοσιεύθηκε στον ιστοχώρο disabled.gr
Μπορείτε να βρείτε ανάλογα κείμενα στην διεύθυνση http://www.disabled.gr