Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι μια νόσος που αφορά κυρίως νέους και μέσης ηλικίας ενήλικες. Χαρακτηρίζεται από νευρική απομυελίνωση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Η φυσιολογική λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (δηλαδή η συλλογή και αποθήκευση των ούρων εντός της ουροδόχου κύστης και η περιοδική αποβολή τους) βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η απομυελίνωση αφορά κυρίως τις πλάγιες φλοιονωτιαίες (πυραμιδικές) και δικτυονωτιαίες οδούς της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού και έτσι γίνεται κατανοητό γιατί εμφανιζόνται διαταραχές της ούρησης σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση.
Ποιες είναι οι διαταραχές-συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού και ποια η συχνότητά τους;
Περίπου το 5% των ατόμων με πολλαπλή σκλήρυνση εμφανίζουν αρχικά συμπτώματα υπερλειτουργικής κύστης. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, το 50-90% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση θα εμφανίσουν συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σε κάποια φάση της νόσου. Η συχνότητα εμφάνισης ακράτειας σε αυτούς κυμαίνεται από 37-72%.
Οι άνθρωποι με πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να εμφανίσουν:
- Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης.
Οφείλεται σε διαταραχές που επηρεάζουν την αισθητικότητα αλλά και την κινητικότητα της ουροδόχου κύστης. Πρόκειται για ένα σύνολο συμπτωμάτων με κυριότερο σύμπτωμα την επιτακτικότητα, δηλαδή το αιφνίδιο, έντονο αίσθημα για ούρηση, που δύσκολα μπορεί να αναβληθεί και που κάποιες φορές μπορεί να συνοδεύται από ακράτεια ούρων. Επίσης, μπορεί να χαρακτηρίζεται από συχνουρία, νυκτουρία και ακράτεια ούρων. - Δυσχέρεια ούρησης.
Μπορεί να οφείλεται είτε σε υπολειτουργικό ή μη λειτουργικό εξωστήρα (δηλαδή ελαττωμένη ικανότητα του μυ της κύστης να συσπαστεί και να αποβάλλει τα ούρα) είτε σε δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα (δηλαδή σε αδυναμία χάλασης του σφιγκτηριακού μηχανισμού κατά την έναρξη και διάρκεια της ούρησης). Στην περίπτωση αυτή, τα άτομα αναφέρουν δυσκολία στην έναρξη της ούρησης, καθυστερημένη έναρξη, διακεκομένη ροή ούρων, ελαττωμένη ακτίνα ούρησης, ανάγκη αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης προκειμένου να ουρήσουν, αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης, κτλ. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να συνοδεύονται από υπολειπόμενο όγκο ούρων (Υ.Ο.Ο.) μετά την ούρηση. Επίσης, μπορεί να αναφερθεί ακράτεια ούρων από υπερπλήρωση της κύστης ή επίσχεση ούρων, δηλαδή πλήρη αδυναμία ούρησης.
Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται μόνα τους ή και σε άλλοτε άλλους συνδυασμούς. Σύμφωνα με μελέτες, περίπου το 45% των ατόμων με ΣκΠ εμφανίζουν συμπτώματα Υπερλειτουργικής κύστης (Υ.Κ.) χωρίς Υ.Ο.Ο.. Το 35% έχουν συμπτώματα Υ.Κ. και δυσχέρεια ούρησης χωρίς ή με Υ.Ο.Ο., ενώ περίπου 10% εμφανίζει δυσχέρεια ούρησης χωρίς ή με Υ.Ο.Ο. Τέλος, περίπου το 10% των ατόμων είναι ασυμπτωματικοί.
Διαγνωστική προσέγγιση
Η αξιολόγηση-έλεγχος ενός ατόμου με σκλήρυνση κατά πλάκας που αναφέρει συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό είναι απαραίτητη. Είναι όμως σημαντικό να γνωρίζουμε ποιες είναι οι απαραίτητες εξετάσεις στις οποίες πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής και ποιες όχι, προκειμένου να αποφευχθούν περιττές και πολλές φορές επίπονες αλλά και δαπανηρές εξετάσεις. Επίσης, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε πότε το άτομο με ΣκΠ μπορεί να αντιμετωπιστεί από το νευρολόγο του και πότε πρέπει να εξετασθεί από εξειδικευμένο ουρολόγο.
Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει: Ιστορικό και κλινική εξέταση, γενική ούρων, ουροροομετρία και μέτρηση του Υ.Ο.Ο., καθώς και Ημερολόγιο ούρησης.
Εφόσον τα άτομα με συμπτώματα υπερλειτουργικής κύστης έχουν αδιάκοπη, καλή ροή ούρων, χωρίς σημαντικό Υ.Ο.Ο., χωρίς λοίμωξεις ουροποιητικού, τότε δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων, και μπορούν να ξεκινήσουν την έναρξη συντηρητικής-φαρμακευτικής αγωγής. Άτομα που εμφανίζουν δυσχέρεια ούρησης και αυξημένο Υ.Ο.Ο. χρήσιμο είναι να υποβάλλονται σε ουροδυναμικό ή βιντεο-ουροδυναμικό έλεγχο. Επίσης, όσοι δεν ανταποκρίνονται στην αρχική θεραπεία, είναι καλό να υποβάλλονται σε αντίστοιχο έλεγχο.
Αντιμετώπιση
Η θεραπευτική αντιμετώπιση ατόμων με συμπτώματα υπερλειτουργικής κύστης περιλαμβάνει κατά σειρά:
Η θεραπεία συμπεριφοράς περιλαμβάνει την αλλαγή τρόπου ζωής (περιορισμός ημερήσιας πρόσληψης υγρών σε ≤ 1.5lt/24ωρο, αποφυγή κατανάλωσης καφέ, οινοπνεύματος, αποφυγή πρόσληψης υγρών μετά τις 8μ.μ., ούρηση πριν τη νυκτερινή κατάκλιση και την προγραμματισμένη ούρηση), την επανεκπαίδευση της κύστης (προσπάθεια εκούσιας καταστολής των ακούσιων συσπάσεων της κύστης, ούρηση άνα τακτά χρονικά διαστήματα, αύξηση του χρόνου μεταξύ των ουρήσεων κατά 15λεπτά/εβδομάδα), τη βιοανάδραση και τις ασκήσεις πυελικού εδάφους.
Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει αρχικά τη χορήγηση αντιχολινεργικών φαρμάκων (Oxybutynin, Tolterodine, Solifenacin Darifenacin, Trospium chloride, Propiverine, Fesoterodine). Τα φάρμακα αυτά δρουν στη φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης. Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι είναι αποτελεσματικά με έναρξη δράσης στις 2 περίπου εβδομάδες. Μειώνουν τη συχνουρία, την επιτακτικότητα και τα επεισόδια ακράτειας, ενώ αυξάνουν τον όγκο ούρησης, το χρονικό διαστήμα μεταξύ ουρήσεων και το χρόνο προειδοποίησης. Όπως κάθε φαρμακευτική ουσία, μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως δυσχέρεια ούρησης, ξηροστομία, ταχυκαρδία, δυσκοιλιότητα, άνοια, ελάττωση της μνήμης και της ικανότητας προσοχής.
Σε περίπτωση που τα συμπτώματα είναι ανθεκτικά στα αντιχολινεργικά, τότε προτείνεται η ενδοκυστική ένεση Αλλαντικής τοξίνης Α (γνωστή στον περισσότερο κόσμο με το εμπορικό όνομα BOTOX ή Dysport). Παρά την ευρεία χρήση της στην ουρολογία κατά τα 12 τελευταία χρόνια, και παρά το γεγονός ότι περιλαμβάνεται πλέον στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας με υψηλό επίπεδο τεκμηρίωσης και βαθμό σύστασης, εντούτοις, δεν έχει πάρει ακόμα έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για να χρησιμοποιηθεί στην Ουρολογία.
Η μέχρι τώρα χρησιμοποίησή της στα πλαίσια πρωτοκόλλων -και με την έγγραφη συγκατάθεση των ασθενών- έχει δείξει πολύ καλά αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα εμφανίζονται από την πρώτη εβδομάδα, ανταποκρίνεται περίπου το 70-80% των ασθενών και διαρκούν για 4-10 μήνες. Παρατηρείται μείωση της συχνουρίας και των επεισοδίων ακράτειας, αυξάνεται η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης και ο αριθμός των πλήρως εγκρατών ασθενών. Σε όλες τις μελέτες παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής. Είναι μια μέθοδος ελάχιστα επεμβατική που μπορεί να γίνει σε ημερήσια βάση και δεν χρήζει αναισθησίας. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι τα συμπτώματα κρυολογήματος, η επίσχεση ούρων και η ανάγκη πραγματοποίησης διαλείποντων καθετηριασμών.
Ανάλογο τρόπο δράσης αλλά με χειρότερα αποτελέσματα έχει η Ρεσινιφερατοξίνη, που δυστυχώς δεν είναι εύκολα διαθέσιμη στην Ελλάδα. Σε περιπτώσεις νυκτουρίας και κυρίως νυκτερινής πολυουρίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί η Δεσμοπρεσίνη.
Σε άτομα με ΣκΠ που έχουν συμπτώματα υπερλειτουργικής κύστης και δυσχέρεια ούρησης και αυξημένο Υ.Ο.Ο. (είτε εξαρχής, είτε μετά την χορήγηση αντιχολινεργικών ή αλλαντικής τοξίνης) συνιστάται η πραγματοποίηση διαλείποντων καθετηριασμών.
Επίσης, η πραγματοποίηση ηλεκτρικής νευροτροποποίησης (μη-επεμβατικής ή επεμβατικής) είναι μια εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος με πολύ καλά αποτελέσματα.
Σε περίπτωση αποτυχίας των προαναφερθέντων μεθόδων συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση είτε με μεγένθυση της ουροδόχου κύστης με χρήση τμήματος εντέρου (ειλεού) είτε η εκτροπή των ούρων, δηλαδή η αποθήκευση και αποβολή των ούρων μέσω ενός ετερότοπου εγκρατούς ή μη εγκρατούς ρεζερβουάρ από τμήμα του εντέρου. Σε περίπτωση ασθενών που δεν μπορούν να υποβληθούν σε μια τόσο μεγάλη επέμβαση προτείνεται η τοποθέτηση ενός μόνιμου καθετήρα (διουρηθρικού ή κατά προτίμηση υπερηβικού).
Σε άτομα με δυσχέρεια ούρησης και αυξημένο υπολειπόμενο όγκο ούρων εξαιτίας υπολειτουργικού ή μη λειτουργικού εξωστήρα μπορεί να χορηγηθούν χολινεργικά φάρμακα, αποκλειστές των α-αδρενεργικών υποδοχέων, να γίνει ενδοκυστική ηλεκτροδιέγερση, και να πραγματοποιούνται διαλείποντες καθετηριασμοί.
Σε όσους έχουν δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα μπορούν να χορηγηθούν αρχικά αποκλειστές των α-αδρενεργικών υποδοχέων, και επί μη ανταπόκρισης, να πραγματοποιούνται διαλείποντες καθετηριασμοί.
Συμπερασματικά, πρέπει να τονίσουμε ότι τα άτομα με πολλαπλή σκλήρυνση πρέπει – λόγω της μεταβλητότητας της νόσου – να ελέγχονται τακτικά για τα συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού. Η συντηρητική θεραπεία αποτελεί τον ενδεδειγμένο τρόπο αντιμετώπισης, αφού τα συμπτώματα και το είδος των διαταραχών μπορεί να αλλάξουν. Μη αναστρέψιμοι χειρισμοί ενδείκνυνται μόνο όταν είναι απολύτως αναγκαίοι. Η αντιμετώπιση των διαταραχών του κατώτερου ουροποιητικού μπορεί να συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και στη μείωση της νοσηρότητας.
Του Αθανάσιου Οικονόμου
Ουρολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Β’ Ουρολογικής Κλινικής ΑΠΘ & Κέντρου Έρευνας Εγκράτειας και Παθήσεων του Πυελικού Εδάφους
email: thaoik@hotmail.com