Πολύ σημαντική εγκύκλιος (αριθμ. πρωτ.: Γ55/888/28-12-2011) από τη διοίκηση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. παρέχει διευκρινίσεις για τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας σχετικά με το φαρμακευτικό υλικό και τα αναλώσιμα είδη που χρησιμοποιούν καθημερινά οι ασφαλισμένοι με παραπληγίες και τετραπληγίες. Δώστε προσοχή στα νέα δεδομένα που ισχύουν για την παροχή καθετήρων, ουροσυλλεκτών, τραχειοστομιών και λοιπών οστομικών υλικών που είναι απαραίτητα για τους ασφαλισμένους με παραπληγία και τετραπληγία!

Το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό το προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και τα ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπου αυτό προβλέπεται ή από το ελεύθερο εμπόριο, με ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού. Στην ιατρική γνωμάτευση ισχύος έως ενός έτους, αιτιολογείται η αναγκαιότητα χορήγησης του υλικού και καθορίζεται το χρονικό διάστημα χορήγησης του καθώς και η απαραίτητη ανά μήνα ποσότητα.

Το αντίτιμο αγοράς από το ελεύθερο εμπόριο του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού καταβάλλεται από τον Οργανισμό στον ασφαλισμένο που το έχει πληρώσει μετά από αφαίρεση του προβλεπόμενου από τις κατωτέρω διατάξεις ποσοστού συμμετοχής.

Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στην αξία του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού που προμηθεύονται από το εμπόριο είναι 25%.

Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για το Υγειονομικό Υλικό:

Α. οι ασφαλισμένοι που προμηθεύονται το Υλικό από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και Ιατρεία του Φορέα.

Β. οι παραπληγικοί, οι τετραπληγικοί, οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας καθώς και οι υποβληθέντες σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων και οι HIV θετικοί ασθενείς.

Γ. Οι χρόνια πάσχοντες για τη δαπάνη αγοράς των παρακάτω ειδών αναλώσιμου υγειονομικού υλικού: καθετήρων ουρήθρας, ουροσυλλεκτών, υλικών παρά φύσει στομίων και των παρακολουθημάτων τους, υλικών αποσιδήρωσης, συρίγγων ινσουλίνης μιας χρήσης, επιθεμάτων, βελονών φυσιγγοσυρίγγων, αναλωσίμων των συσκευών χορηγήσεως ινσουλίνης, τραχειοσωλήνων και υλικών τραχειοστομίας, υλικών για χρησιμοποίηση συσκευών συνεχούς έγχυσης φαρμάκων, συσκευών άπνοιας και συσκευών σίτισης.

Επιθέματα

Χορηγούνται μέχρι 300 € το μήνα, μετά από ιατρική γνωμάτευση, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού του οργανισμού ανά δίμηνο.

Οστομικά Υλικά

1. είδη κολοστομίας (σάκκοι και βάσεις) μηνιαία δαπάνη μέχρι 330 €,
2. είδη ειλεοστομίας (σάκκοι και βάσεις) μηνιαία δαπάνη μέχρι 280 €,
3. είδη ουρητηροστομίας (σάκκοι, βάσεις, καθετήρες και ουροσυλλέκτες) μηνιαία δαπάνη μέχρι 280 €,
4. είδη για λοιπές στομίες (σάκκοι και βάσεις) νεφροστομία, θωρακοστομία, συρίγγιο, μηνιαία δαπάνη μέχρι 280 €,
5. καθετήρες γαστροστομίας σύμφωνα με γνωμάτευση.

Για διπλές διαφορετικές στομίες, ισχύει το πλαφόν για κάθε μια στομία. Για την περίπτωση διπλής ίδιας στομίας μηνιαία δαπάνη μέχρι 550 €.
Στα ανωτέρω πλαφόν περιλαμβάνεται και η δαπάνη προμήθειας των παρακάτω ειδών: ζώνη στήριξης σάκκων, κόλλα, πάστα για περιποίηση στομίας, πώματα, σετ υποκλεισμού, σωλήνες αερίων.

Καθετήρες – ουροσυλλέκτες

1. καθετήρες κύστεως με ουροσυλλέκτες, μηνιαία δαπάνη μέχρι 60 €.
2. περιπεϊκοί καθετήρες με ουροσυλλέκτες, μηνιαία δαπάνη μέχρι 120 €.
3. υλικά αυτοκαθετηριασμών (καθετήρες αυτοκαθετηριασμού με ουροσυλλέκτες), μηνιαία δαπάνη μέχρι 540 €, με προσκόμιση ουροδυναμικής μελέτης και ιατρικής γνωμάτευσης από την οποία να προκύπτει ο αριθμός κενώσεων της κύστης.

Τραχειοστομίες

1. τραχειοσωλήνες, 6 τμχ. το μήνα,
2. ρύγχη τραχειακής αναρρόφησης, 10 τμχ. το μήνα,
3. καθετήρες αναρρόφησης, 150 τμχ. το μήνα,
4. φίλτρα τραχειοστομίας, σύμφωνα με γνωμάτευση,
5. φακαρόλα, ένα ρολό ή 30 τμχ. το μήνα

Απόδοση δαπάνης για αγορά Φαρμάκων & Αναλώσιμου υγειονομικού υλικού

Με εγκύκλιο του ΕΟΠΥΥ στις 13/1/2012 (αρ.πρωτ.221) δίνονται οδηγίες σχετικά με τα δικαιολογητικά για την απόδοση δαπάνης για την αγορά φαρμάκων και την κατάθεση δικαιολογητικών για αναλώσιμο υγειονομικό υλικό. Συγκεκριμένα, μέχρι την έναρξη εκτέλεσης συνταγών από τα ιδιωτικά φαρμακεία για τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., οι ασφαλισμένοι θα υποβάλλουν δικαιολογητικά στις υπηρεσίες των ταμείων τους που υπέβαλαν στο παρελθόν. Τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για κατάθεση είναι:

1. Πρωτότυπη Συνταγή που δεν εκτελέστηκε στο ιδιωτικό φαρμακείο (σημειώνεται ότι ισχύουν οι απαιτήσεις για θεώρηση της συνταγής όταν η αξία της υπερβαίνει τα 150€, συνταγή ναρκωτικών και της καταχώρησης στο βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου).
2. Προσκόμιση των αντίστοιχων ταινιών γνησιότητας των φαρμάκων
3. Απόδειξη πληρωμής στο φαρμακείο
4. Έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό (όπου απαιτείται)

Σημειώνεται ότι θα αποδίδεται το ποσό που αντιστοιχεί στην τιμή του φαρμάκου μειωμένο με το ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου που έχει αναγραφεί από το θεράποντα ιατρό επί της συνταγής. Το ποσό της εκκαθάρισης θα κατατίθεται σε τραπεζικό λογαριασμό του ασφαλισμένου.

Τα δικαιολογητικά που απαιτούνται για την αποζημίωση αναλώσιμου υγειονομικού υλικού, προϊόντων ειδικής διατροφής, διαλύματα και εξαρτήματα περιτοναϊκής κάθαρσης και αναλώσιμα διαβήτη θα υποβάλλονται στις υπηρεσίες των ταμείων τους που υπέβαλαν στο παρελθόν οι ασφαλισμένοι.

Ειδικότερα:

Για τη χορήγηση αναλώσιμου υγειονομικού υλικού ισχύουν οι αναγραφόμενες στο Γ55/888/28-12-2011 γενικό έγγραφο Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ποσότητες και τιμές αποζημίωσης. Η διάρκεια χορήγησης ορίζεται σε ένα μήνα για όλα τα υλικά, εκτός των οστομικών υλικών και τους καθετήρες των παραπληγικών, που ορίζεται σε τρείς μήνες και των επιθεμάτων που ορίζεται σε δύο μήνες.

Για την αποζημίωση του χορηγούμενου αναλώσιμου υγειονομικού υλικού απαιτείται:

1. Έκδοση ιατρικής γνωμάτευσης από τον θεράποντα ιατρό και καταχώρηση στο βιβλιάριο υγείας (όπως οι συνταγές φαρμάκων).
2. Έγκριση από τον ελεγκτή ιατρό.
3. Απόδειξη λιανικής πώλησης ή τιμολόγιο – δελτίο αποστολής για την αγορά των υλικών, όπου θα πρέπει να σημειώνεται η περιγραφή των υλικών, η ποσότητα και η αξία ανά τεμάχιο και επί των οποίων θα πρέπει να έχουν επικολληθεί οι αυτοκόλλητοι γραμμωτοί κώδικες που υποχρεωτικά φέρουν τα υλικά.
4. Αίτηση κατάθεσης δικαιολογητικών, σύμφωνα με το συνημμένο υπόδειγμα.

Το ποσό της εκκαθάρισης θα κατατίθεται σε τραπεζικό λογαριασμό του ασφαλισμένου.

Τί πρέπει να θυμάται ο ασφαλισμένος του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

• Όλοι οι ασφαλισμένοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μπορούν να απευθύνονται για υγειονομική περίθαλψη και συνταγογράφηση στα πολυϊατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ), στους συμβεβλημένους ιατρούς, στους ιατρούς των Κέντρων Υγείας και Περιφερειακών ιατρείων και στους ιατρούς των Κρατικών Νοσοκομείων που έχουν πιστοποιηθεί στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Επίσης σε πιστοποιημένους μη συμβεβλημένους ιατρούς (με ιδιωτική δαπάνη) για την έκδοση μόνο ηλεκτρονικών συνταγών.
• Στην Υπουργική Απόφαση αρ.Φ.80000/οίκ.32115/2009/28.12.2011 ορίζεται ρητά ότι οι ασφαλισμένοι των εντασσόμενων στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. φορέων θα εξακολουθούν από την 1η/1/2012 και μετά να προσέρχονται για θέματα παροχών ασθένειας σε είδος, στις υπηρεσίες από τις οποίες εξυπηρετούντο έως τις 31/12/2011 (και να υποβάλλουν σχετικά αιτήματα για τη χορήγησή τους) και οι οποίες θα συνεχίσουν να προβαίνουν στον έλεγχο και την απόδοση των δικαιούμενων ποσών, σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
  Οι υπηρεσίες παροχών θα προβαίνουν εφεξής στην εξέταση των σχετικών αιτημάτων και στον απαιτούμενο έλεγχο των υποβληθέντων δικαιολογητικών για τη χορήγηση ή μη των σχετικών παροχών, σύμφωνα με τον Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
• Στον Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν υπάρχει πρόβλεψη σχετικά με:
  (α) απόδοση δαπάνης για ιατρική επίσκεψη σε μη συμβεβλημένο ιατρό, για πραγματοποίηση ιατρικών πράξεων ή εργαστηριακών εξετάσεων σε μη συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα ή εργαστήρια, καθώς και για νοσηλεία σε μη συμβεβλημένα νοσοκομεία ή κλινικές.
  (β) προσφυγή των ασφαλισμένων στην Τοπική Διοικητική Επιτροπή.
• Ειδικά οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ (ανακοίνωση ΕΟΠΥΥ 1154/3-2-2012): μπορούν να απευθύνονται (μέχρι νεωτέρας) και στα ιδιωτικά φαρμακεία καθώς και στα φαρμακεία των κρατικών νοσοκομείων για τα φάρμακα υψηλού κόστους, χωρίς να απαιτείται «στερείται» από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ.
• Καταργούνται οι διαφορετικές διαδικασίες που ίσχυαν στα επιμέρους ταμεία, όπως η χορήγηση οστομικών υλικών με συνταγές για ασφαλισμένους ΟΠΑΔ, η χορήγηση αναλώσιμου υλικού σε ασφαλισμένους ΙΚΑ-ΕΤΑΜ από τις Μονάδες Υγείας κλπ.

Ολόκληρα τα κείμενα των εγκυκλίων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. βρίσκονται δημοσιευμένα στο disabled.gr, στην ενότητα «Ασφαλιστικά Ταμεία».